Doença Arterial Periférica: Quando a Aterosclerose Atinge as Pernas
A doença arterial periférica (DAP) é a manifestação da aterosclerose nas artérias que irrigam os membros inferiores (pernas e pés). Caracteriza-se pelo estreitamento ou obstrução dessas artérias, reduzindo o fluxo sanguíneo e causando sintomas que variam desde dor ao caminhar até úlceras isquêmicas e risco de amputação nos casos mais graves.
A DAP afeta aproximadamente 200 milhões de pessoas no mundo e é tanto um marcador de doença aterosclerótica sistêmica quanto uma condição que causa significativa morbidade e perda de qualidade de vida. Pacientes com DAP têm risco muito elevado de infarto e AVC, pois a aterosclerose geralmente afeta múltiplos territórios arteriais simultaneamente.
O Que É a Doença Arterial Periférica
A DAP resulta do mesmo processo aterosclerótico que afeta as artérias coronárias e carótidas. Placas de ateroma se desenvolvem nas artérias ilíacas, femorais, poplíteas e tibiais, obstruindo progressivamente o fluxo sanguíneo para os músculos e tecidos das pernas.
Anatomia Arterial dos Membros Inferiores
- Aorta abdominal: Principal artéria que se bifurca em duas ilíacas
- Artérias ilíacas: Levam sangue da aorta para cada perna
- Artérias femorais: Principais artérias da coxa
- Artéria poplítea: Atrás do joelho
- Artérias tibiais e fibular: Três artérias na perna (tibial anterior, tibial posterior, fibular)
- Artérias do pé: Rede arterial complexa que nutre o pé
Sintomas da DAP
Os sintomas da DAP dependem do grau de obstrução arterial e da presença de circulação colateral (vasos alternativos que se desenvolvem):
DAP Assintomática (Estágio 0)
Muitos pacientes têm obstruções arteriais detectáveis em exames, mas não apresentam sintomas devido a circulação colateral adequada ou baixo nível de atividade física.
Claudicação Intermitente (Estágios I e II)
O sintoma mais característico da DAP:
- Dor, cãibra ou fadiga muscular: Nas panturrilhas (mais comum), coxas ou nádegas
- Desencadeada por caminhada: Aparece após certa distância (distância de claudicação)
- Previsível e reprodutível: Sempre a mesma distância ou tempo de caminhada
- Alivia com repouso: Em 2-10 minutos ao parar de caminhar
- Piora em subidas ou velocidade maior: Maior demanda muscular
A localização da dor indica onde está a obstrução:
- Dor na panturrilha → Obstrução femoral ou poplítea
- Dor na coxa → Obstrução ilíaca ou femoral alta
- Dor na nádega → Obstrução aorto-ilíaca (Síndrome de Leriche)
Isquemia Crítica de Membros (Estágio III e IV)
Forma grave com risco de amputação:
- Dor em repouso: Especialmente à noite, ao elevar as pernas na cama. Melhora com pés pendentes.
- Úlceras isquêmicas: Feridas que não cicatrizam nos dedos, pés ou região do calcanhar
- Gangrena: Necrose (morte) tecidual, pele enegrecida
- Palidez ou cianose: Pés pálidos ou azulados
- Pele fria e brilhante: Atrofia de pele e tecidos subcutâneos
- Perda de pelos: Queda dos pelos nas pernas e pés
- Unhas espessadas: Crescimento anormal das unhas
⚠️ Isquemia Crítica é Emergência
Dor em repouso, úlceras ou gangrena indicam isquemia crítica e requerem avaliação vascular urgente. Sem tratamento, a taxa de amputação em 1 ano é de 30-40% e mortalidade de 20-25%.
Fatores de Risco para DAP
Os fatores de risco são similares aos de outras manifestações de aterosclerose, mas alguns têm impacto particularmente forte:
Fatores Principais
- Tabagismo: Fator de risco mais importante. Aumenta risco 2-6 vezes. Relação dose-dependente.
- Diabetes mellitus: Aumenta risco 2-4 vezes. Pior prognóstico, maior taxa de amputação.
- Idade: Prevalência aumenta exponencialmente após 50 anos. Acima de 70 anos: 15-20% têm DAP.
- Hipertensão arterial: Aumenta risco 1,5-2 vezes.
- Dislipidemia: LDL elevado aumenta risco, especialmente se combinado com outros fatores.
Outros Fatores
- Doença renal crônica
- Histórico familiar de aterosclerose
- Hiperhomocisteinemia
- Marcadores inflamatórios elevados (PCR)
- Obesidade
- Sedentarismo
Diagnóstico
O diagnóstico de DAP combina avaliação clínica com exames não invasivos e, quando necessário, exames invasivos:
Avaliação Clínica
- História detalhada: Sintomas, distância de claudicação, fatores de risco
- Palpação de pulsos: Femoral, poplíteo, tibial posterior, pedioso. Ausência ou diminuição indica obstrução.
- Ausculta: Sopros em artérias femorais ou ilíacas
- Inspeção: Coloração, temperatura, atrofia, úlceras, gangrena
Índice Tornozelo-Braquial (ITB)
Teste simples, não invasivo e fundamental para diagnóstico:
- Mede pressão arterial sistólica no tornozelo e no braço
- ITB = Pressão tornozelo / Pressão braço
- Normal: 1,0-1,4
- DAP leve: 0,8-0,9
- DAP moderada: 0,5-0,8
- DAP grave: < 0,5
- Isquemia crítica: Geralmente < 0,4
- ITB > 1,4: Rigidez arterial (calcificação), comum em diabéticos e renais crônicos
Ultrassom com Doppler
- Avalia fluxo sanguíneo e morfologia arterial
- Identifica localização e extensão de obstruções
- Não invasivo, sem radiação
- Operador-dependente
Angiotomografia ou Angiorressonância
- Imagens detalhadas das artérias dos membros inferiores
- Planejamento pré-operatório
- Angiotomografia requer contraste iodado (cautela em insuficiência renal)
- Angiorressonância pode usar contraste à base de gadolínio
Angiografia por Cateter
- Padrão-ouro, invasivo
- Permite tratamento imediato (angioplastia + stent)
- Reservado para planejamento de revascularização
📺 Vídeo Educativo: Doença Arterial Periférica
Dr. Alexandre Amato explica os sintomas, diagnóstico e tratamento da doença arterial periférica.
Tratamento
Objetivos do Tratamento
- Melhorar sintomas e qualidade de vida
- Prevenir progressão da doença
- Evitar amputação
- Reduzir risco de eventos cardiovasculares (infarto, AVC, morte)
Tratamento Clínico (Modificações no Estilo de Vida)
Cessação do Tabagismo (PRIORIDADE ABSOLUTA):
- Melhora sintomas, reduz progressão, melhora resultados de cirurgias
- Suporte com medicações (vareniclina, bupropiona) e aconselhamento
Exercício Supervisionado:
- Programas de caminhada supervisionada 3x/semana, 30-45 minutos
- Caminhar até sentir dor moderada, repousar, retomar
- Melhora distância de claudicação em 50-200%
- Promove desenvolvimento de circulação colateral
- Tão eficaz quanto angioplastia em muitos casos
Controle de Fatores de Risco:
- Diabetes: HbA1c < 7%
- Pressão arterial: < 130/80 mmHg
- LDL: < 70 mg/dL (alto risco) ou < 55 mg/dL (muito alto risco)
- Dieta cardiovascular (mediterrânea)
- Controle de peso
Tratamento Medicamentoso
Antiagregação Plaquetária:
- AAS 100mg/dia: Primeira linha, reduz eventos cardiovasculares
- Clopidogrel 75mg/dia: Alternativa ou combinação em alto risco
Estatinas (SEMPRE Indicadas):
- Alta intensidade (Atorvastatina 40-80mg ou Rosuvastatina 20-40mg)
- Reduz eventos cardiovasculares em 20-30%
- Meta: LDL < 70 mg/dL
Anti-Hipertensivos:
- IECA ou BRA preferidos, especialmente se diabetes ou doença renal
Medicações para Claudicação:
- Cilostazol: Inibidor de fosfodiesterase, melhora distância de claudicação em 40-60%. Contraindicado em insuficiência cardíaca.
- Pentoxifilina: Eficácia modesta, menos usada atualmente
Revascularização
Indicada quando tratamento clínico não controla sintomas ou em isquemia crítica:
Angioplastia com Stent (Endovascular):
- Minimamente invasivo, cateter pela artéria femoral
- Balão dilata obstrução, stent mantém artéria aberta
- Recuperação rápida, baixo risco
- Preferido para lesões curtas, ilíacas e femorais altas
- Taxa de perviedade (artéria aberta): 60-80% em 5 anos dependendo da localização
Cirurgia de Revascularização (Bypass):
- Cria "ponte" com veia safena ou prótese sintética, contornando obstrução
- Indicada em lesões extensas, múltiplas, calcificadas
- Recuperação mais longa, maior risco cirúrgico
- Durabilidade superior: 70-80% perviedade em 5 anos
Cirurgia Híbrida:
- Combinação de técnicas endovasculares e abertas
- Individualizada para cada paciente
Tratamento de Isquemia Crítica
- Urgência vascular, objetivo: salvar o membro
- Revascularização sempre que possível (endovascular ou cirúrgica)
- Controle rigoroso de infecções
- Cuidados de feridas especializados
- Analgesia adequada
- Amputação: último recurso quando tecido inviável ou infecção não controlada
Tratamento Especializado para DAP
A Doença Arterial Periférica requer acompanhamento especializado. Dr. Alexandre Amato e equipe do Amato Instituto são especialistas em cirurgia vascular e tratamento de DAP, com técnicas avançadas para preservação de membros.
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Pacientes com DAP têm risco muito elevado de eventos cardiovasculares em outros territórios:
- Risco de infarto do miocárdio: 4-6 vezes maior
- Risco de AVC: 2-3 vezes maior
- Mortalidade cardiovascular: 3-6 vezes maior que população geral
- 50% têm doença coronariana significativa (mesmo assintomática)
- 30% têm estenose carotídea
Por isso, pacientes com DAP devem fazer rastreamento cardiovascular completo e tratamento agressivo de fatores de risco.
Prognóstico
O prognóstico varia conforme gravidade e tratamento:
Claudicação Intermitente
- 70-80% permanecem estáveis ou melhoram com tratamento clínico
- 10-20% pioram progressivamente
- 5-10% evoluem para isquemia crítica em 5 anos
- Taxa de amputação: 1-2% em 5 anos
Isquemia Crítica
- Sem revascularização: 30-40% amputação maior em 1 ano
- Com revascularização bem-sucedida: 70-85% salvamento de membro
- Mortalidade em 1 ano: 20-25%
Após Revascularização
- Melhora significativa de sintomas em 80-90%
- Reestenose/reoclusão: 20-40% em 5 anos (varia com técnica e localização)
- Reintervenções frequentemente necessárias
Perguntas Frequentes sobre DAP
Claudicação sempre piora até amputação?
Não. A maioria (70-80%) permanece estável ou melhora com tratamento clínico (especialmente cessação de tabagismo e exercício). Apenas 5-10% progridem para isquemia crítica em 5 anos. O risco maior é de eventos cardiovasculares em outros territórios (infarto, AVC).
Posso caminhar mesmo sentindo dor?
Sim! Caminhar até dor moderada, repousar até alívio e retomar é exatamente o tratamento recomendado. Isso promove desenvolvimento de circulação colateral e melhora significativamente a distância de claudicação. Não causa dano permanente. Idealmente, faça em programa supervisionado.
Preciso fazer cirurgia se tenho DAP?
Não necessariamente. Claudicação leve a moderada geralmente responde bem a tratamento clínico. Cirurgia/angioplastia é indicada quando: sintomas limitam muito qualidade de vida apesar de tratamento clínico; isquemia crítica (dor em repouso, úlceras, gangrena).
Angioplastia cura a DAP?
Não cura, mas trata a obstrução específica. A aterosclerose é doença sistêmica e progressiva. Após angioplastia, controle rigoroso de fatores de risco é essencial. Cerca de 20-40% requerem reintervenção em 5 anos devido a reestenose.
Posso usar calor nas pernas para melhorar circulação?
NÃO. Calor aumenta demanda metabólica dos tecidos, mas não aumenta fluxo sanguíneo (artérias estão obstruídas). Pode causar queimaduras, pois sensibilidade geralmente está diminuída. NUNCA use bolsas térmicas, água quente ou aquecedores diretos nas pernas com DAP.
Tenho DAP. Vou ter infarto?
DAP aumenta muito o risco de infarto (50% têm doença coronariana), mas não é inevitável. Tratamento agressivo (estatina, antiagregante, controle de pressão/diabetes, cessação de tabagismo) reduz dramaticamente o risco. Muitos pacientes vivem anos sem eventos cardiovasculares com tratamento adequado.