AVC e Doença Carotídea: Quando a Aterosclerose Atinge o Cérebro

O acidente vascular cerebral (AVC), popularmente conhecido como "derrame", é uma das principais causas de morte e incapacidade no mundo. A aterosclerose das artérias carótidas e cerebrais é responsável por aproximadamente 20-30% de todos os AVCs isquêmicos. Compreender a doença carotídea, reconhecer sinais de alerta e conhecer as opções de prevenção e tratamento pode literalmente salvar vidas e prevenir sequelas devastadoras.

As artérias carótidas são os principais vasos que levam sangue ao cérebro. Quando estreitadas por placas de ateroma, podem causar redução de fluxo cerebral ou, mais perigosamente, liberar êmbolos (fragmentos de placa ou coágulos) que obstruem artérias cerebrais menores, causando AVC.

Tipos de AVC

AVC Isquêmico (85% dos casos)

Causado por obstrução de uma artéria cerebral, privando área do cérebro de oxigênio:

Trombótico:

• Coágulo se forma em placa aterosclerótica em artéria cerebral ou carótida
• Geralmente progressivo, pode ter sintomas premonitórios (AITs)
• Comum em pacientes com aterosclerose avançada

Embólico:

• Coágulo ou fragmento de placa viaja de outra localização (carótida, coração) e obstrui artéria cerebral
• Início súbito, sem aviso
• Associado a fibrilação atrial, estenose carotídea, placas instáveis

Lacunar:

• Obstrução de pequenas artérias perfurantes profundas
• Associado principalmente a hipertensão e diabetes
• Infartos pequenos mas podem causar déficits significativos

AVC Hemorrágico (15% dos casos)

Causado por ruptura de vaso cerebral com sangramento:

• Hemorragia intracerebral: Sangramento dentro do tecido cerebral. Principal causa: hipertensão não controlada.
• Hemorragia subaracnóidea: Sangramento entre cérebro e meninges. Geralmente por ruptura de aneurisma.

Ataque Isquêmico Transitório (AIT)

Conhecido como "mini-derrame" ou "AVC temporário":

• Sintomas idênticos ao AVC mas resolvem em < 24h (geralmente < 1 hora)
• Causado por obstrução temporária ou êmbolo que se dissolve
• SINAL DE ALERTA GRAVE: 10-20% têm AVC completo nas próximas 48-72 horas
• Requer investigação urgente e tratamento preventivo

Sintomas do AVC

Os sintomas variam conforme a área cerebral afetada, mas geralmente são súbitos:

Sintomas Comuns

• Fraqueza ou dormência facial, braço ou perna: Especialmente de um lado do corpo
• Confusão mental súbita: Dificuldade para entender ou falar
• Dificuldade visual: Perda de visão em um ou ambos olhos, diplopia (visão dupla)
• Dificuldade para caminhar: Tontura, perda de equilíbrio ou coordenação
• Cefaleia intensa e súbita: "Pior dor de cabeça da vida", especialmente em hemorragia

Sintomas Específicos por Território Arterial

Circulação Anterior (Carótida):

• Hemiparesia/hemiplegia (fraqueza/paralisia de um lado)
• Afasia (dificuldade de linguagem) se hemisfério dominante
• Negligência de um lado do corpo
• Perda visual em um campo visual

Circulação Posterior (Vertebrobasilar):

• Vertigem, náusea, vômitos
• Diplopia (visão dupla)
• Ataxia (incoordenação)
• Disfagia (dificuldade para engolir)
• Alteração de consciência

Doença Carotídea Aterosclerótica

As artérias carótidas se bifurcam no pescoço, dando origem às carótidas interna (que vai ao cérebro) e externa. A bifurcação carotídea é um local preferencial para desenvolvimento de placas ateroscleróticas devido à turbulência do fluxo.

Graus de Estenose (Estreitamento)

• < 50%: Estenose leve. Geralmente tratamento clínico.
• 50-69%: Estenose moderada. Vigilância, tratamento clínico agressivo.
• 70-99%: Estenose severa. Alto risco. Considerar intervenção.
• Oclusão (100%): Artéria completamente obstruída. Geralmente irrigação por circulação colateral.

Estenose Sintomática vs. Assintomática

Sintomática: Causou AIT ou AVC nos últimos 6 meses. Alto risco de recorrência. Indicação mais forte para intervenção.

Assintomática: Detectada em exame de rotina sem sintomas neurológicos. Risco menor, mas não negligenciável. Decisão de intervenção individualizada.

Fatores de Risco para AVC

Fatores Modificáveis (Controlav is)

• Hipertensão arterial: Fator de risco mais importante. Aumenta risco 3-5 vezes.
• Fibrilação atrial: Aumenta risco 5-6 vezes. Requer anticoagulação.
• Diabetes mellitus: Aumenta risco 2-4 vezes.
• Dislipidemia: LDL elevado, especialmente com placas carotídeas.
• Tabagismo: Aumenta risco 2-4 vezes, acelera aterosclerose.
• Obesidade e sedentarismo
• Estenose carotídea: Especialmente > 70% ou sintomática.
• Doença cardíaca: Infarto prévio, insuficiência cardíaca, valvopatias.
• Apneia do sono: Aumenta risco, especialmente de AVC durante sono.
• Uso de drogas: Cocaína, anfetaminas.
• Anticoncepcionais orais: Especialmente em fumantes > 35 anos.

Fatores Não Modificáveis

• Idade (risco dobra a cada 10 anos após 55)
• Histórico familiar
• Sexo (homens têm risco maior, mas mulheres têm mortalidade maior)
• Raça/etnia (afrodescendentes têm risco maior)
• AVC ou AIT prévio (risco 10x maior)

Diagnóstico

Em Quadro Agudo de AVC

• Tomografia de crânio sem contraste: Primeiro exame, exclui hemorragia, identifica infartos maiores.
• Ressonância magnética cerebral: Mais sensível para infartos precoces e pequenos.
• Angiotomografia ou angiorressonância: Visualiza artérias cerebrais e carotídeas, identifica obstruções.
• ECG e ecocardiograma: Investigar fonte cardioembólica (fibrilação atrial, trombo).

Para Avaliar Doença Carotídea

• Ultrassom Doppler de carótidas: Exame de triagem, não invasivo, detecta placas e grau de estenose.
• Angiotomografia de carótidas: Avaliação anatômica detalhada para planejamento cirúrgico.
• Angiorressonância: Alternativa sem radiação e contraste iodado.
• Angiografia por cateter: Padrão-ouro, invasivo, reservado para casos duvidosos ou tratamento endovascular.

Tratamento Agudo do AVC Isquêmico

O AVC é emergência médica absoluta. Tratamento deve ser iniciado o mais rápido possível:

Trombólise (rt-PA)

• Medicação que dissolve coágulos
• Janela terapêutica: Até 4,5 horas do início dos sintomas (idealmente < 3 horas)
• Reduz incapacidade em 30% se administrada precocemente
• Risco de sangramento cerebral: 6-7%
• "Time is brain": cada minuto de atraso = 1,9 milhão de neurônios perdidos

Trombectomia Mecânica

• Remoção do coágulo com cateter e dispositivo especial
• Janela: Até 24 horas em casos selecionados
• Indicada para oclusões de grandes vasos
• Taxas de recanalização: 80-90%
• Pode ser combinada com trombólise

Cuidados Gerais

• Unidade de AVC (Stroke Unit): reduz mortalidade e sequelas
• Controle de pressão arterial (cuidadoso, evitar queda abrupta)
• Controle de glicemia
• Prevenção de complicações (aspiração, trombose venosa, úlceras de pressão)
• Reabilitação precoce

Prevenção Secundária (Após AVC ou AIT)

Medicações

• Antiagregantes plaquetários:
  • AAS 100-300mg/dia
  • Clopidogrel 75mg/dia (alternativa ou combinação inicial)
  • AAS + Clopidogrel: primeiros 21-90 dias após AIT ou AVC menor
• Anticoagulantes:
  • Fibrilação atrial: varfarina ou NOACs (rivaroxabana, apixabana, dabigatrana)
  • Reduz risco de AVC em 60-70% em FA
• Estatinas: Alta dose, meta LDL < 70 mg/dL
• Anti-hipertensivos: Meta < 130/80 mmHg (ou < 140/90 em idosos)
• Hipoglicemiantes: Se diabético, meta HbA1c < 7%

Revascularização Carotídea

Endarterectomia Carotídea (Cirurgia):

• Cirurgia aberta para remover placa de carótida
• Padrão-ouro para estenose severa sintomática (70-99%)
• Reduz risco de AVC em 50-70% comparado a tratamento clínico isolado
• Deve ser realizada precocemente (< 2 semanas) após AIT/AVC
• Risco perioperatório de AVC/morte: 2-3% em centros experientes
• Benefício também em assintomáticos com > 70% se baixo risco cirúrgico

Angioplastia com Stent Carotídeo:

• Alternativa menos invasiva
• Indicada em anatomia desfavorável para cirurgia, alto risco cirúrgico
• Risco de AVC perioperatório ligeiramente maior que endarterectomia em alguns estudos
• Preferida em pacientes < 70 anos, reestenose pós-cirurgia, carótidas inacessíveis

Controle de Fatores de Risco

• Cessação imediata e definitiva do tabagismo
• Controle rigoroso de pressão arterial
• Controle de diabetes
• Redução de LDL
• Exercício regular
• Dieta mediterrânea
• Controle de peso
• Tratamento de apneia do sono
• Consumo moderado ou zero de álcool

Prognóstico e Recuperação

Fase Aguda

• Mortalidade hospitalar: 10-15% (AVC isquêmico), 40-50% (AVC hemorrágico)
• Fatores que pioram prognóstico: idade avançada, AVC extenso, coma, hemorragia

Recuperação Funcional

• Maior recuperação: primeiros 3-6 meses
• Reabilitação intensiva melhora resultados
• 30-40% ficam com sequelas permanentes significativas
• 15-30% ficam com incapacidade severa
• 25% morrem no primeiro ano

Risco de Recorrência

• Sem tratamento: 10-15% no primeiro ano
• Com tratamento adequado: 2-5% ao ano
• Adesão a medicações e controle de fatores de risco são cruciais

Prevenção Primária

Para pessoas que nunca tiveram AVC mas têm fatores de risco:

• Rastreamento de fibrilação atrial (especialmente > 65 anos)
• Ultrassom de carótidas se múltiplos fatores de risco ou sopro carotídeo
• Controle rigoroso de hipertensão (reduz risco em 40-50%)
• Estatina se alto risco cardiovascular
• Não fumar
• Exercício regular
• Dieta saudável
• Controle de peso e diabetes